¿De qué trata este artículo?
Conoce cómo se produce el reflujo gastroesofágico, qué factores lo alivian y lo agravan, cuál es el tratamiento actual y cuándo toma un carácter de urgencia.
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Una sensación de ardor te molesta de pronto. A veces no es más que una molestia, sin embargo, ahora sientes que ese ardor sube cada vez más, y logras sentir el desagradable sabor entre amargo y ácido de lo que habías comido hace un rato. Si continúa pasando, no sólamente afectará tu calidad de vida, sino que también puede convertirse en un gran problema a largo plazo.
¿Qué es el reflujo?
El reflujo gastroesofágico clásicamente se define como la sensación de un flujo ascendente que contiene restos de ácido y/o alimentos, afecta la calidad de vida y puede estar asociado a distintos síntomas que hacen desafiante la caracterización de esta enfermedad en la primera entrevista.
Actualmente existen distintos consensos que han intentado caracterizar esta enfermedad y desarrollar recomendaciones en base a la evidencia disponible. Tres de estos son el consenso de Montreal, el de Lyon y el de Roma. A pesar de que se basan en la misma enfermedad y/o definiciones, el enfoque de cada uno es distinto, en el sentido de ver el reflujo gastroesofágico como una enfermedad funcional (síndrome que agrupa síntomas) o una alteración fisiológica (hallazgos específicos en los exámenes utilizados).
La enfermedad por reflujo gastroesofágico incluye distintas presentaciones
La evidencia generada a través de los estudios ha complejizado el reconocimiento de un síndrome aislado, más bien ha demostrado que se comporta de manera distinta según el grupo afectado y la proyección en el campo clínico es que esta clasificación será cada vez más importante para definir el tratamiento que mejor se ajuste al caso.
Así tenemos un continuo que respecto a los síntomas, puede ir de tener molestias leves y poco frecuentes hasta llegar a los casos más severos en donde el impacto en la calidad de vida afectan seriamente las emociones y limita la capacidad de escoger algunas actividades o comer ciertos alimentos.
Por otro lado, en el área de los exámenes, existe otro espectro que puede involucrar hallazgos normales en los exámenes de estudio, incluso con evidencia de tener una mucosa esofágica sana y sin episodios de reflujo objetivados en el monitoreo de pH de 24 hrs o la impedanciometría (ver más adelante).
Al otro extremo tenemos casos con daño severo en la mucosa esofágica, asociada a complicaciones más serias como el llamado Esófago de Barrett, en donde la mucosa del esófago, que no está especializada en hacer frente al ambiente acídico del estómago, sufre cambios a nivel de la expresión de su material genético para transformarse en un tipo de célula similar a la de la mucosa gástrica, conllevando una disrupción celular y mayor riesgo de cáncer, que se manifiesta como adenocarcinoma de esófago asociado a Esófago de Barrett, todo esto como consecuencia (al menos en teoría) de esta forzada transformación a un tipo de célula que no “debiese” estar ahí de manera natural.
¿Cómo se produce el reflujo gastroesofágico?
El reflujo gastroesofágico ocurre mayormente en el momento que se producen los llamados TLESRs (transient lower esophagic sphincter relaxations) que en español significa “relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior”.
Estas relajaciones transitorias ocurren todo el tiempo en personas sanas. Cuando comes, eliminas gases o tragas saliva, estas relajaciones permiten el paso libre entre el contenido del estómago y nuestra orofaringe. Entonces ¿qué hay de diferente con las personas que padecen enfermedad por reflujo gastroesofágico?
La saliva como protectora
Tu saliva está compuesta en su mayor parte de agua (99%), y el resto, aunque parezca muy pequeño, es fundamental para asegurar la calidad y funciones de la saliva. Entre ellas, sustancias como el bicarbonato, la urea y fosfatos ayudan a equilibrar el pH de la saliva, el que está ubicado entre 5.3-7.8 (ligeramente acídico a neutro) y permiten contrarrestar el pH del ácido clorhídrico que está en el estómago, el que normalmente es menor a 4.
Por otra parte, la saliva arrastra el ácido residual que pueda haber después de la alimentación o la eliminación de gases, estimulando la peristalsis (movimiento involuntario del tubo digestivo que propulsa los contenidos hacia el final del sistema), y arrastra consigo factores de crecimiento epidérmico que promueven la regeneración y la “normalización” de la mucosa esofágica.
Sin embargo, para que pueda aportar estos beneficios, la saliva debe ser de una calidad y cantidad adecuadas, y esta composición es muy variable, dependiendo de la ingesta y hábitos. Elementos como el café, el té negro, las bebidas, el alcohol, el tabaco, generan una alteración en el pH bucal, haciendo que la saliva pierda parte de sus capacidades protectoras. Por otra parte, factores que disminuyen la cantidad de saliva secretada, como el estrés prolongado, medicamentos para la hipertensión, depresión, parkinson, entre otros, afectan la secreción adecuada (entre 1-1.5 lts al dia) de saliva y por consiguiente favorecen que el reflujo pueda generar molestias y daño en las paredes del esófago.
TLESRs y su disfunción
Como establecimos, las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior son comunes en personas sanas y sin síntomas de reflujo. Ocurren para deglutir y eliminar gases, y dependen de las señales deglutorias en la orofaringe y el esfínter esofágico superior, y también de los cambios de presión y distensión en el estómago.
Se podría sospechar que las personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico tienen más cantidad de TLESRs en un día. Sin embargo se ha evidenciado que pueden presentar el mismo número de TLESRs que las personas sanas, por lo que existen otros factores que a pesar de no aumentar el número, generan un impacto en el cambio de presiones, o en la relajación misma del esfínter, de tal manera que los mecanismos habituales de anti-reflujo se vencen y el contenido logra subir hacia el esófago.
El esfínter esofágico inferior es un complejo muscular que se encarga de favorecer el paso del contenido que ingerimos hacia el estómago, al mismo tiempo de prevenir que éste contenido se devuelva hacia arriba. Sin embargo, no sólo está compuesto por fibras del esófago distal, sino que está apoyado por fibras del diafragma, que forman un anillo alrededor de esta porción del esófago y que jugan un rol importante en generar una presión suficiente para evitar que el reflujo se produzca.
Alimentos como grasas, alcohol, chocolate, son capaces de inducir una mayor relajación del esfínter esofágico inferior, siendo capaces de generar episodios de reflujo en personas previamente sanas.
También se ha determinado que un aumento de la presión intrabdominal, genera una dificultad a la hora de igualar presiones y favorece episodios de reflujo. La presión intrabdominal suelen estar elevada en personas con sobrepeso y obesidad, por otra parte, las fibras musculares pierden fuerza con el paso del tiempo.
Es por esta razón que se explican como factores de riesgo mejor establecidos para desarrollar enfermedad por reflujo gastroesofágico el sobrepeso y la edad. Junto con estos, la condición fisiológica del embarazo, que por una parte disminuye la contractibilidad de la musculatura lisa gracias a los niveles de progesterona, y por otra aumenta la presión abdominal, genera frecuentemente episodios de reflujo que son complejos de manejar debido a los factores que influyen en éste.
Síntomas de ERGE, un abanico de posibilidades
Los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico pueden manifestarse de distintas maneras, y se clasifican en lo que se denomina “síntomas esofágicos” y “extraesofágicos”. Esto se refiere a las manifestaciones comunes de la enfermedad en relación a la irritación por el ácido en el esófago, versus los síntomas que se desarrollan de manera indirecta por la exposición al ácido persistente.
Acidez
Es el síntoma definitorio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico pero muchas veces difícil de caracterizar. Se describe como sensación de ardor ascendente, localizado en la zona epigástrica, pero en ocasiones esta descripción no es tan clara. La acidez puede presentarse como consecuencia de un TLESR si ocurre después de comer, eructar, o tragar saliva, sin embargo, en ocasiones también puede aparecer cuando se aumenta la presión abdominal (ejercicio, defecación, estrés, tos), lo que orienta a un defecto más anatómico del esfínter esofágico inferior como una hernia hiatal.
Dolor
El dolor puede ser abdominal o torácico, y en estos siempre debe estar acompañado de una evaluación para descartar un origen cardíaco del dolor. Esto se produce por la irritación de las vías sensitivas localizadas en el esófago debido al estrés mecánico, y se han determinado distintos grados de sensibilidad a esta irritación, dando como resultado a personas que pueden tener síntomas frecuentes y baja respuesta a tratamiento estándar, debido a mucha sensibilidad en esta zona.
Hinchazón y flatulencia
Estos síntomas han sido frecuentemente descritos en personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico, probablemente debido a la disfunción de la barrera anti-reflujo que constituye el esfínter esofágico inferior. También existen otros mecanismos de flatulencia, debido a que una proporción de personas tienen un hábito llamado “eructo supragástrico”, en donde el aire se deglute para luego expulsarlo antes de que llegue al estómago. Este hábito peculiar se ha reportado en un grupo de personas y constituye una asociación con el síndrome de ruminación, en donde de manera conductual pero inconsciente se regurgita la comida sin digerir y que tiene más que ver con la relajación del diafragma. Ocurre en pacientes de menor edad y escasamente en adultos, pero es algo a tener en cuenta frente al diagnóstico diferencial.
Mal dormir
Existe una proporción significativa de personas que se aquejan de episodios de reflujo en el dormir, lo que dificulta el buen descanso. Se ha visto que el número de TLESRs disminuye en el sueño, pero también lo hace la cantidad de saliva. Al mismo tiempo, las personas con reflujo nocturno frecuentemente presentan estos episodios en la fase de sueño más consciente o en los momentos que despiertan, por lo que se hace necesario evaluar cuál es el rol del insomnio en la aparición del reflujo, y qué vino primero. También existe una asociación entre el síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva del sueño y la ERGE, debido a que existen factores concomitantes en su aparición.
Síntomas extraesofágicos
Síntomas y síndromes como la tos crónica, asma, sinusitis, neumonía, halitosis, otitis, han generado sospecha debido a que una proporción de personas que consultan por estos síntomas tienen concomitantemente síntomas de ERGE. La asociación no es clara y se postulan distintos mecanismos, siempre apuntanto a la disrupción de las barreras normales y fisiológicas de la barrera anti-reflujo.
Síntomas de alarma
En todo momento, se debe buscar insistentemente en síntomas o hallazgos que nos orienten a una de las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La dificultad para tragar sólidos, puede deberse a estenosis esofágica, si el daño constante ha llevado a una recuperación con cicatrices, alterando las fibras musculares normales y generando una disfunción de la zona afectada. Por otra parte, se debe tener en cuenta el adenocarcinoma de esófago como complicación más grave, secundario al Esófago de Barrett. La baja de peso o la anemia no explicada, debe ser también un signo de alarma para una consulta rápida. Por último, el sangrado digestivo superior, (sangre fresca) o la melena (deposiciones oscuras, con restos de sangre digerida) deben hacer sospechar de un proceso maligno.
Frente a estos casos, el estudio inicial más importante es la endoscopía digestiva superior, que evalúa orofaringe, esófago, estómago y porción inicial del duodeno en búsqueda de lesiones y permite la toma de muestras que oriente un diagnóstico diferencial, como la esofagitis eosinofílica.
Estudio de la Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico
Para identificar correctamente al tipo de presentación de la ERGE, se pueden utilizar los siguientes estudios:
Manometría esofágica de alta resolución
Este estudio consiste en evaluar la presión y motilidad esofágica. Si bien no permite determinar ERGE por sí sola, es fundamental para evaluar hernia hiatal, un esfínter hipotenso (con baja presión), o disfuncional (contracciones sub-óptimas). Identifica mejor la hernia hiatal que la endoscopía y la radiografía por contraste.
pHmetría de 24 hrs e Impedanciometría esofágica
Estas técnicas involucran una medición del pH y también de la permeabilidad de la mucosa esofágica, siendo la impedanciomatría catalogada como gold-standard, es decir, el examen que mejor puede caracterizar la ERGE debido a que detecta la dirección del flujo y la devolución de contenido aéreo, sólido o líquido. Consisten en una sonda que llega a la unión gastroesofágica y evalúan los cambios y la exposición al ácido en 24 hrs.
Endoscopía digestiva superior
Es el examen de elección para el diagnóstico de complicaciones por ERGE. Existe un importante número de pacientes que presenta endoscopía normal, por lo que este estudio no debiese determinar el diagnóstico final. Sin embargo, cuando existen hallazgos, éstos son indicativos de una enfermedad por reflujo gastroesofágico más severa y riesgosa, y se permite establecer un antecedente que sirve para el seguimiento de las lesiones y su posterior curación.
Prueba terapéutica
La prueba terapéutica nace como una opción no totalmente aceptada, pero que está más dirigida a personas con síntomas leves y pocos o ningún factor de riesgo. Está contraindicada si se presentan síntomas de alarma, los que debiesen motivar un estudio urgente. Existe una gran porporción de personas que resuelven sus síntomas con el tratamiento inicial, sin embargo, cuando no se toman todos los factores en cuenta, el término del tratamiento se asocia a una recurrencia de la enfermedad, sometiendo a estas personas a una exposición prolongada de los medicamentos, los que traen efectos adversos como cualquier tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se puede clasificar en medidas no farmacológicas, y las que requieren medicamentos además de la cirugía.
Baja de peso
La disminución de peso se ha demostrado beneficiosa en disminuir los síntomas incluso en personas con un IMC normal. La disminución de la presión intrabdominal, la regulación de las comidas, los efectos que produce en el bienestar mental y emocional, pueden proteger frente a los efectos de la ERGE. Existen distintos estudios que han intentado evaluar disminuir la cantidad de comidas (2 comidas diarias, resto líquidos) y han visto una buena respuesta, aunque no son aplicables a la población general.
Elevación de la cabecera
La elevación 15-20 cms. de la cabecera de la cama (no con almohadas sino con un soporte debajo de la marquesa) ha sido beneficiosa para evitar el reflujo nocturno. Aquí favorece la gravedad, tanto en la limpieza del esófago como en la prevención del reflujo. A su vez, la posición de lado izquierdo, también ha visto resultados favorables, lo que se debería a un aumento del cierre en la unión gastroesofágica.
Evitar alimentos gatillantes
El alcohol, chocolate, grasas, promueven la relajación del esfínter esofágico inferior y por consiguiente el reflujo. El evitar estos alimentos, si éstos son reconocidos como gatillantes en la aparición del reflujo puede ser beneficioso para restaurar el equilibrio de la mucosa esofágica. Estos alimentos pueden ser reincorporarlos gradualmente dependiendo de la evolución.
Antagonistas de receptores de histamina H2.
Famotidina, Ranitidina, son medicamentos pertenecientes a esta familia, que inhibe la secreción de ácido dependiente de histamina, la cual ocurre a nivel de las células ECL (enterochromaffin-like cells), que se encuentran en la mucosa gástrica. Ejercen su efecto en las células parietales de manera directa en la mucosa gástrica, disminuyendo la secreción de ácido. De esta familia el fármaco más potente es la Famotidina (cerca de 40 veces más potente que la ranitidina). Sus efectos adversos son principalmente dermatológicos, y pueden precipitar delirium en adultos mayores. Se ha demostrado superior al placebo, pero presentan una taquifilaxia imporante (se necesitan dosis incrementales para mantener el efecto), por lo que se han ido dejando en uso y se reservan para tratamientos breves o intolerancia a los IBP.
Inhibidores de la bomba de protones
El grupo que más ha ganado terreno durante los últimos años para el tratamiento de la ERGE. Esta familia consiste en exponentes conocidos como el omeprazol, esomeprazol, lansoprazol. Estos fármacos bloquean la secreción de ácido de manera directa en la bomba de protones ubicada en las células parietales, sin embargo, esta unión se produce al momento de la secreción activa de hidrogeniones, lo que significa que su mayor efectividad será al usarla antes de la comida. Su efectividad es superior al placebo y los antagonistas de receptores de histamina H2, sin embargo, cuando se analizan los sub-grupos, personas con evidencia de reflujo, con o sin esofagitis, son las que más se benefician del alivio de síntomas. Cuando se inician como prueba terapéutica sin estudio, tienen una tasa de respuesta cercana al 50%.
Si bien son efectivos tanto para aliviar los síntomas como para sanar la mucosa dañada, su indicación sin tener en cuenta el diagnóstico definitivo y/o los factores que influyen en la aparición de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, puede llevar al tratamiento prolongado y en consecuencia a presentar mayor proporción de efectos adversos. Estos fármacos son seguros, sin embargo se han asociado a efectos adversos raros pero importantes, como nefropatía intersticial aguda. La evidencia es conflictiva pero ha presentado hipótesis que asocian el uso crónico de los inhibidores de la bomba de protones a mayor riesgo de fracturas (sin disminución de la densidad mineral ósea), adenocarcinoma gástrico (relacionado a su vez con H. pylori). También se han reportado déficits de absorción en hierro y vitamina B12.
Existe evidencia no clara que ligaría al uso de estos fármacos con un aumento del riesgo de demencia.
Por último el medicamento omeprazol, ha demostrado tener una variabilidad en su respuesta a tratamiento, debido a su metabolismo hepático, que involucra el citocromo CYP2C19 y según un estudio japonés que evaluó la erradicación de H.pylori con omeprazol como inhibidor de la bomba de protones, se determinó entre un 30% a un 100% de respuesta al fármaco según mutaciones en el gen decodificador. Se postula que el resto de la familia (esomeprazol, lansoprazol) no tendría tanta variabilidad, por lo que se podría cambiar a otro inhibidor en casos de resistencia a tratamiento.
Cirugía
La cirugía anti-reflujo, ha tenido un impacto positivo en la calidad de vida de las personas con reflujo gastroesofágico a través de la fundoaplicatura en donde se genera un refuerzo, con pliegues del mismo estómago, alrededor del anillo esofágico inferior. Evidencia de alta calidad muestra que a su vez, la efectividad de este tipo de cirugía en comparación al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, depende del perfil de persona y presentación de la enfermedad, el cual debe tener episodios de reflujo objetivados en la pHmetría de 24 hrs y tener como síntomas la regurgitación, ya que en relación a los síntomas de acidez y dolor, la efectividad sería muy similar a largo plazo respecto a esomeprazol. La cirugía tiene algunos inconvenientes, al aumentar sintomatología opuesta como disfagia, flatulencia, o dificultad para eructar.
Existen técnicas modernas que a través de cirugía mínimamente invasiva intentan restaurar la presión del esfínter esofágico inferior. De éstas la fundoaplicatura transoral sin incisión ha tenido resultados farovables respecto del tratamiento estándar, pero sin tener datos sobre la mejoría a largo plazo.
Compuestos naturales
Existen dos estudios interesantes que evaluaron por una parte el uso de jarabe de aloe vera, y por otra una mezcla de hierbas incluyendo aloe vera, cúrcuma y otras, las cuales reportaron una mejoría de los síntomas, aunque sin determinar el grado de lesiones y su recuperación, demostrando que se deben investigar el rol de los medicamentos naturales en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Antidepresivos y acupuntura
Se ha propuesto y estudiado el efecto de diversos antidepresivos (trazodona, escitalopram) en el manejo de síntomas de reflujo, en especial frente al sub-grupo de personas con hipersensibilidad (sintomatología sin evidencia de reflujo y/o daño) con resultados favorables. La acupuntura, hipnosis, también han sido estudiadas, pero con niveles de evidencia bajos que los sugieren como posibles terapias complementarias.
Conclusiones:
- La enfermedad por reflujo gastroesofágico es común e incluye un amplio espectro de síntomas y hallazgos en los exámenes de laboratorio.
- El tratamiento más efectivo debe estar orientado al tipo de sintomatología, y primero adoptando medidas generales que tienen respaldo científico como elevación de la cabecera, eliminación de alimentos gatillantes, mantener una buena higiene oral, disminución del peso.
- Próximamente será cada vez más necesario definir al tipo de ERGE que se enfrenta para escoger el tratamiento más adecuado.
Infografía
Referencias:
Si quieres profundizar más sobre el tema, te dejo algunas de las fuentes que me ayudaron a desarrollar este post.
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Una revisión del la historia natural y la epidemiología de la enfermedad por reflujo gastroeofágico.
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Estudio que evalúa el efecto de la posición en la aparición de episodios de reflujo.
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Uso de aloe vera para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
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Una excelente revisión actualizada sobre los fenotipos de ERGE y sus implicancias clínicas.
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Artículo de revisión sobre el mecanismo de TLESRs y su rol en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
6.- Otros artículos utilizados en esta cápsula:
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